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各種申込書

診療予約申込書(診療情報提供書)

 当院へ患者さんのご紹介をいただける場合は、下記の申込書をダウンロードしてお使いください。

診療予約申込書(診療情報提供書) 心臓血管カテーテル治療センター外来用

 心臓血管カテーテル治療センター外来へご予約の場合にお使いください。

心臓血管カテーテル治療センター外来 毎週水曜日 9時来院
なお、採血、造影CTや心臓エコー等検査がございますので、終了時間は15時頃となります。

診療予約申込書・入院等連絡票(小児科用)

 小児科用の診療予約申込書・入院等連絡票です。下記の書式をダウンロードしてお使いください。
なお、入院の依頼は、必ず事前に小児科担当医師または小児科外来にお電話ください。

医療機器共同利用申込書(CT・MRI、PET、RI)

 CT・MRI検査、PET検査、RI検査の申込に必要な検査伝票です。下記の書式をダウンロードしてお使いください。
なお、造影剤を使用する場合は「造影剤同意書」の記載が必要となります。
「造影剤同意書」は複写式の伝票となります。必要な際は当院から郵送いたしますのでご連絡ください。
地域医療連携室 0166-33-7575(直通電話)

病床共同利用申込書

 病床共同利用をお申し込みされる場合は、下記の書式をダウンロードしてお使いください。

栄養指導申込書

 栄養指導をお申し込みされる場合は、下記の書式をダウンロードしてお使いください。

緩和ケア病棟に関する書類

 現在、緩和ケア病棟は中止しております。

 緩和ケア病棟へ入院を希望される場合は、下記の書式をダウンロードしてお使いください。
【留意点】
・緩和ケア病棟入院相談申込書
→主治医、もしくは患者さんの状況を把握している医療者の方がご記載ください。
・緩和ケア病棟申込書(患者用)
→患者さん、もしくはご家族の方が代筆してご記載ください。
・緩和ケア病棟のご案内は必ず一読してください。

最終更新日:2022年05月06日

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