JA北海道厚生連帯広厚生病院

「診療情報提供書（予約票 様式1）」は、下記よりダウンロードできます。

1．　診療情報提供書をご記入ください
　①　氏名、フリガナ、生年月日、住所、電話番号
　②　受診希望科に、〇を付けて下さい
　③　紹介目的、主訴または疾患名、患者の状態は必ずご記入ください
　　　・病状経過・治療経過等の診療情報提供書、既往歴、現在の処方
　　　　内容等は受診時のご持参で結構です
　　　・病状経過・治療経過等の診療情報提供書は、貴院の書式で結構です
　　　　　＊血液内科、総合診療科、小児科、脳神経外科、放射線科、精神科の
　　　　　　受診予約の場合は、診療情報を事前に確認して、受診日時を調整致します。
　　　　　　この科は、治療経過等を記入した診療情報提供書をFaxして下さい。
　　　　　＊調整に、お時間をいただきますので、ご了承ください。
　　　　　＊血液内科を受診希望の場合は、検査データも予約時にFaxして下さい。
　　　　　＊外科を受診希望で、「手術」目的の場合は、「手術」に〇をつけて下さい。
　　　　　＊外科　「乳腺外来」は、完全予約制です。

　④　医師の指名、受診日・受診時間の希望等がある場合は、ご記入ください。
　　　可能な限り調整致します。調整・変更が必要な場合は、ご連絡致します。

　⑤　画像持参の有無の項目をチェックしてください。

　⑥　入院の有無のチェックをして下さい。

　　　　　　　　　　

　⑦　患者さまに、診療情報提供書（原本）、資料（CD-R・X-P・検査データ等）
　　　と共に、予約票（ご返事）をご持参するよう、ご説明お願い致します。

　⑧　「診療情報提供書原本」「予約票（ご返事）」「画像等資料」「健康保険証」等を
　　　ご持参のうえ、来院場所（「紹介」カウンター）へ、来院時間までにお越し下さい。
　　　＊駐車場が大変込み合いますので
　　　　お時間に余裕をもって、お越し下さい。

• 連携室受付時間は、平日8時30分～17時となっております。
• 連携室経由の受診予約は、一部の科を除き午前中の受診となっております。
• 連携室経由優先窓口の患者さまを優先致します
  優先窓口以外の患者さんはお待たせすることがございますのでご了承ください。
• 急患のご依頼、11時以降の当日受診のご依頼、当院への転院のご相談につきましては、医師の判断となりますので、直接当該医師へご連絡ください。
• 当該医師がわからない場合、連携室に御連絡下さい。
• 当院への転院の御相談につきましても、医師の判断となりますので直接当該医師へご連絡ください。