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高額医療機器共同利用のお申込み

高額医療機器共同利用 来院場所は放射線科外来です

Ⅰ.CT・MRI・RI のお申込み

お申し込み、必要書類
(1)高額医療機器利用申込書(様式1-4)
(2)検査依頼書(CT・MRI・RI)

必要書類をご記入の上 郵送して下さい。
(下記より必要書類をダウンロードして下さい)
検査日時の回答
検査日程が決まりましたら、下記の書類とともにFaxにてお知らせいたします。

(1)予約票 様式3
切り取り線より下を、患者さまにお渡しください。
お名前は、マスキングしております。
Fax時に、表記しております番号をお知らせします。
検査の種類、検査日時、検査予定時間、来院場所、来院時間の記入があります。
来院場所は、放射線科外来です。
(2)検査説明添付文書
検査に伴う絶食等の有無の説明
来院後、検査までの流れ、
検査終了後の流れを説明しております

検査当日

(1)来院場所
来院時間までに、放射線科外来にお越しさい。
健康保険証と予約票をご提出ください
検査説明、問診、同意書の記入等を行います。
(2)検査室に、ご案内致します。
(3)検査
検査予定時間は予約票に記入されております
急患等で検査予定時間に変更がある場合がございます。ご了承ください
(4)検査終了後
外来基本票ファイルを受け取り、会計5番窓口にご提出後、
自動支払機にて会計を済ませ、お帰りいただけます

検査結果
(1)検査結果(レポート、画像CD-R等)は、およそ1週間で郵送いたします。
(2)十勝メディカルネットワーク(はれ晴れネット)を、ご利用の医療機関の場合、レポート及び画像は、十勝メディカルネットワーク上で情報公開致します。

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Ⅱ.骨密度検査のお申込み

お申込み、必要書類
(1)診療情報提供書(骨密度検査予約票)(様式1-3)
身長と体重は必ずご記入下さい
(2)検査日時の回答
検査日時がきまりましたらFaxでお知らせい致します
予約票(様式3)切り取り線より下を患者さまにお渡し下さい
来院場所は1階受付の優先窓口になります
検査当日
(1)来院場所
来院時間までに優先窓口にお越しください
健康保険証と予約票をご提出ください
優先受付窓口受付終了後は放射線科X線受付け窓口にご案内いたします
(2)検査
検査予定時間は、予約票に記入されております
(3)検査終了後
外来基本票ファイルを受け取り、会計5番窓口に提出後、自動支払機で会計を済ませお帰りいただけます
検査結果
検査結果レポートを地域医療連携室より紹介医療機関へ郵送いたします

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Ⅲ.変更・お問い合わせ

検査日程の変更、他のお問い合わせは地域医療連携室へお願い致します


地域医療連携室直通 TEL 0155-20-3134
病院代表電話    TEL 0155-24-4161(連携室内線2430・2431)

最終更新日:2018年06月05日

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