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診療予約申込書・小児科入院連絡票・栄養指導申込書

診療予約申込書(診療情報提供書)

 当院へ患者さんのご紹介をいただける場合、下記の申込書をダウンロードしてお使いください。

入院連絡票(小児科用)

 小児科入院連絡用の診療情報提供書です。入院の依頼は、必ず事前に小児科担当医師または小児科外来にお電話ください。

栄養指導申込書

 栄養指導をお申し込みされる場合は、下記の書式をダウンロードしてお使い下さい。

最終更新日:2018年12月21日

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